د. سارة خليفة السالمي
طبيبة عامة
موافقة على الاستشارة الطبية عن بُعد
أفهم أنني اخترت المشاركة في استشارة عبر الفيديو/الصوت بهدف تقييم حالتي الطبية وعلاجها و/أو الحصول على نصيحة طبية عامة.
أؤكد أنني أفهم كيفية استخدام تقنية الاستشارة عبر الفيديو/الصوت، وأن هذه الاستشارة لن تكون مماثلة لزيارة مباشرة بين المريض ومقدم الرعاية الصحية، حيث لن أكون في نفس الغرفة مع مقدم الرعاية الصحية. وبما أن الأطباء لا تتاح لهم فرصة مقابلتي وجهاً لوجه، فإنهم يعتمدون على المعلومات التي أقدمها بنفسي أو التي يوفرها مقدمو الرعاية الصحية الموجودون معي.
أفهم أنني قد أستفيد من الخدمات الطبية عن بُعد، لكن لا يمكن ضمان النتائج أو تأكيدها. كما أفهم أن خدمات ورعاية الطب عن بُعد قد لا تكون بنفس اكتمال الخدمات التشخيصية. وأفهم أيضًا أنه إذا رأى الطبيب المتخصص في الطب عن بُعد أنني سأستفيد بشكل أفضل من استشارة أخرى (مثل الخدمات التشخيصية) مع نفس الطبيب أو مع اختصاصي آخر، فسأطلب زيارة عيادة/مستشفى/طبيب عام أو اختصاصي يمكنه تقديم هذه الخدمات في منطقتي. لا تتحمل "ماكس كير" المسؤولية عن النصائح أو التوصيات أو القرارات المستندة إلى معلومات غير مكتملة أو غير دقيقة قدمتها بنفسي أو غيري.
أفهم أن هناك مخاطر محتملة لهذه التقنية، بما في ذلك الانقطاعات، والوصول غير المصرح به، والصعوبات التقنية. وأدرك أن مقدم الرعاية الصحية عن بُعد (ماكس كير) أو أنا يمكننا إنهاء الاستشارة عبر الفيديو/الصوت إذا تبين أن الاتصال غير كافٍ أو غير موثوق به.
أفهم أن هذه الخدمة مقدمة حصريًا من قبل "ماكس كير".
أفهم أنني يمكنني طلب إيقاف الاستشارة الطبية عن بُعد في أي وقت ولأي سبب.
أفهم أن معلوماتي الصحية (مثل، على سبيل المثال لا الحصر، رمز التشخيص والوصف إلى جانب الإجراءات والأدوية، التاريخ العائلي، التاريخ الطبي، الحساسية، إلخ) قد يتم مشاركتها مع الأشخاص المخولين في "ماكس كير" لأغراض معالجة المطالبات والجدولة والفوترة. وقد يتواجد أشخاص مخولون آخرون، سواء كانوا إكلينيكيين أو غير إكلينيكيين (مثل ممرضة/مترجم أو مساعد تقني)، خلال الاستشارة لدعم تقنية الفيديو/الصوت.
سيلتزم جميع الأفراد المذكورين أعلاه بواجب السرية ولن يكشفوا عن أي معلومات تم الحصول عليها بشكل غير قانوني. كما أفهم أنه سيتم إبلاغي بوجودهم خلال الاستشارة، وبالتالي سيكون لدي الحق في:
طلب مغادرة الأفراد غير الإكلينيكيين غرفة الاستشارة عبر الفيديو.
إنهاء الاستشارة في أي وقت.
أفهم أنني على دراية بالخيارات العلاجية البديلة المتاحة لي، وأختار المشاركة في الاستشارة عبر الفيديو/الصوت. كما أفهم أن بعض أجزاء الفحص التي تتطلب اختبارات جسدية قد يتم إجراؤها من قبل الطاقم الطبي في موقعي بناءً على توجيهات مقدم الرعاية الصحية الاستشاري.
أفهم أن هذه الخدمة ليست مخصصة للاستشارات الطارئة، وأدرك أنه يجب عليّ الاتصال بخدمات الطوارئ المحلية في حال الشك. وفي حالة الطوارئ، أفهم أنني مسؤول عن إبلاغ الممارس المحلي الخاص بي، وتنتهي مسؤولية مقدم خدمات الرعاية الصحية عن بُعد عند إنهاء مكالمة الفيديو.
أفهم أنه إذا كان لدي أي أسئلة تتعلق بالمخاطر أو الفوائد أو البدائل، يمكنني الاتصال بفريق دعم "ماكس كير" للحصول على توضيح مفصل. كما أفهم أن المعلومات ستُقدم لي بلغة أفهمها.
تتضمن هذه المخاطر، على سبيل المثال لا الحصر:
في بعض الحالات النادرة، قد تكون المعلومات المنقولة غير كافية لاتخاذ القرارات الطبية.
قد تحدث انقطاعات بسبب أعطال المعدات الإلكترونية أو مشاكل الاتصال بالإنترنت.
في حالات نادرة، قد تحدث اختراقات أمنية تؤدي إلى انتهاك السرية.
أفهم أن القوانين التي تحمي سرية معلوماتي الطبية تنطبق أيضًا على الطب عن بُعد. وبالتالي، فإنني أدرك أن المعلومات التي أفصح عنها أثناء المكالمة ستظل سرية.
من أجل الحفاظ على سرية المريض والطبيب، أتعهد بعدم تسجيل و/أو توزيع رابط أو محتوى استشارتي الطبية عن بُعد تحت أي ظرف من الظروف.
أفهم أنني أمتلك الحق في سحب الموافقة في أي وقت دون أن يؤثر ذلك على حقي في الحصول على الرعاية أو العلاج في المستقبل، أو المخاطرة بفقدان أي فوائد للبرامج التي أكون مؤهلاً لها.
أفهم أن هذه الموافقة تظل سارية من وقت إعطائها وحتى بدء العلاج أو التدخل أو الفحص، إلا إذا:
قمت أنا، أو الوصي القانوني، أو المفوض بإلغاء الموافقة.
حدث تغيير في الخطة العلاجية المتفق عليها.
تغيرت حالتي الصحية، مما يستلزم تقييمًا وخطة علاجية جديدة.
من خلال وضع علامة في المربع الموجود في النموذج الرقمي أو الرد على البريد الإلكتروني الذي يحتوي على هذه الوثيقة والبدء في الاستشارة عبر الفيديو/الصوت، فإنني أقرّ وأؤكد أنني:
قرأت هذا النموذج أو تمّت قراءته لي و/أو تم شرحه لي.
أفهم تمامًا محتوياته، بما في ذلك المخاطر والفوائد المرتبطة باستخدام الخدمة.
أتيحت لي الفرصة الكافية لطرح الأسئلة وتمّت الإجابة عنها بما يرضيني.
أقدم موافقتي المستنيرة بحرية وأوافق على المشاركة في هذه الاستشارة الطبية عن بُعد.
أفوض "ماكس كير" وأطبّاءها بمراجعة تفاصيل حالتي الطبية، ومناقشة صحتي معي، وتقديم المشورة العلاجية اللازمة.
أفهم أن الاستشارة قد يتم تسجيلها لأغراض ضمان الجودة والتدريب.